Привычка быть здоровым. Как предотвратить гипертонию, инфаркт и инсульт
Следующие негативные эффекты от приема НПВС – ключевые с точки зрения кардиологии:
• задержка жидкости и натрия;
• ухудшение функции почек;
• снижение эффекта ряда препаратов, используемых в кардиологии;
• сужение сосудов.
Что еще нужно знать о сердечно-сосудистом риске и НПВС?
1. Риск больших ишемических событий различается в зависимости от препаратов: схож у целекоксиба и ибупрофена, чуть ниже у диклофенака и напроксена.
2. Препараты увеличивают риски дозозависимым образом – чем больше дозировка и длительнее прием, тем выше риск.
3. Коксибов следует избегать пациентам с перенесенным инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией, а также в периоперационный период после аортокоронарного шунтирования.
4. Коксибы и неселективные НПВС могут повышать артериальное давление, поэтому рекомендуется избегать использования коксибов или неселективных НПВС пациентами с установленной сердечной недостаточностью из-за повышенного риска смертности в этой группе. При необходимости у пациентов с известными заболеваниями сердечно-сосудистой системы эти препараты следует применять с осторожностью и в минимально необходимых дозировках.
5. НПВС могут снижать эффективность аспирина в качестве кроверазжижающего, менее всего данное взаимодействие отмечено у диклофенака.
6. В качестве обезболивания или снижения температуры больным кардиологического профиля рекомендован парацетамол. Также иногда мы рассматриваем короткие курсы стероидных противовоспалительных (назначаются исключительно врачами).
Случай из практики. Пациент 42 лет с артериальной гипертензией и хорошо отработанной антигипертензивной терапией обратился с повышением артериального давления. Обычно в таких случаях я начинаю расспрашивать, что предшествовало этим изменениям. Оказалось, что пациента последние три недели беспокоила частая зубная боль, от которой он практически ежедневно принимал нимесулид. И поэтому коррекция терапии начинается с лечения зуба.
И что же мы видим через две недели после стоматологической процедуры и – как следствие – отмены нимесулида? Стабилизацию давления.
Парацетамол при болезнях сердца и сосудов
– Предполагается, что парацетамол более предпочтителен, так как при его применении меньше риски кровотечений и меньше влияния на почки, чем, скажем, у ибупрофена.
– Не все знают, что парацетамол можно и нужно применять в качестве обезболивающего, а не только с целью снижения температуры.
– Но! При применении действительно высоких дозировок (6–8 таблеток в день) парацетамол тоже может оказывать влияние на давление, о чем говорит свежий метаанализ.
Глава 7
Нужен ли скрининг?
В качестве вступления опишу стандартный собирательный образ пациента с острым инфарктом миокарда (по мотивам дежурств в отделении реанимации для больных с инфарктом): мужчина 55–70 лет, нередко курящий, с периодическим повышением давления, низкой физической активностью. Вот примерно такой больной поступает с внезапно возникшей болью в грудной клетке и изменениями на ЭКГ. При опросе обычно оказывается, что пациент давным-давно не был у врачей, проходит только короткие медосмотры, на которых отмечается повышение артериального давления. Однако терапию не получает. Нередко, и это особенно горько, у больного за пару месяцев появляются типичные боли в грудной клетке, которые он благополучно игнорирует. Далее приходит зеленая от ужаса жена с криками: «Да он же был здоров!»
Но все не совсем так.
Прежде всего, у здоровых людей, за редким исключением, инфарктов и инсультов не бывает.
И вот тут главный вопрос: можем ли мы предотвратить эти события, если пациенты будут проходить хороший, полноценный периодический скрининг? Ответ: однозначно это так.
Дело в том, что, с точки зрения кардиологии и профилактики, инфаркты и инсульты не такие уж внезапные события.
Буквально недавно опубликовали данные большого исследования.
В различных регионах Дании изучили более 45 тысяч мужчин (!) 65–74 лет. 16 тысяч из них прошли скрининг и получили соответствующее вмешательство по первичной профилактике (снижение холестерина, давления и прочее), а остальные 29 тысяч и дальше ходили к врачам в рамках стандартной медицинской практики.
Что делали в первой группе (активный скрининг + вмешательство):
1. Проводили компьютерную томографию для подсчета коронарного кальция, а также исключения аневризм грудного и брюшного отделов.
2. Измеряли артериальное давление на обеих руках и ногах – для исключения атеросклероза.
3. Брали на анализ кровь для определения уровня сахара и холестерина.
В результате отмечено значительное снижение смертности в группе активного выявления и исправления. Как я уже говорила ранее, это все очень похоже на машины и ТО. Нужно и важно.
Как часто обследоваться, если ничего не беспокоит? Точного ответа нет
Начинать обследовать органы сердечно-сосудистой системы условно здоровым женщинам рекомендуется с 50 лет, мужчинам – с 40 лет. Повторять обследование логично каждые пять лет, если ничего не обнаружено. Как только что-то выявляется, именно эти находки в дальнейшем определят, как часто смотреть липидограмму или снимать ЭКГ. Также более частое обследование возможно при ожирении, семейной истории ранних инфарктов, курении, наличии преэклампсии во время перенесенной беременности. В общем, все индивидуально.
Есть вот такой еще нюанс – иногда при «чрезмерной» диспансеризации мы получаем избыточное количество информации.
Например, пациент узнает о наличии малых аномалий, которые в целом и патологией-то не являются. И может сильно испугаться, например, из-за наличия митрального пролапса или дополнительной хорды левого желудочка. Опять же в различных исследованиях приводят примеры ненужных вмешательств, включая хирургические, а также избыточную лекарственную терапию по результатам ненужных скринингов. И необходимо помнить про ипохондрические настроения вплоть до неврозов, которые возможны у лиц, проходящих скрининги.
Приблизительный кардиоскрининг человека 40+ лет:
• анализы крови: клинический + СОЭ, АЛТ, ACT, общий белок, креатинин, натрий, калий, мочевая кислота, билирубин, глюкоза, липидный спектр, ТТГ, ПСА (мужчинам);
• общий анализ мочи;
• рентген грудной клетки;
• ЭКГ;
• эхокардиография и дуплекс сосудов шеи (при гипертонии, ожирении, диабете и других факторах).
Все вариабельно, зависит от пола, возраста, наследственности и сопутствующей патологии. Лучше, чтобы окончательный набор обследований составил врач. Также кардиолог поможет выбрать оптимальную стратегию по достижению целей профилактики в соответствии с современными принципами.
Помните!
В кардиологии немало бессимптомных заболеваний.
Иногда и повышение давления до 220/100 мм рт. ст. остается незамеченным – и это очень грустная история. Почему-то нередко люди гордятся бессимптомным повышением давления: «У меня 220, и ничего не чувствую». Это как раз таки не очень хороший вариант, потому что бессимптомное повышение давления может заставить обратиться к врачу только при очень высокой степени осознанности самого человека, а осознанность не так уж распространена в нашей популяции.
Недавно один мой знакомый преподаватель УЗИ рассказал, что на отработке практических навыков, когда обучающиеся врачи делают УЗИ друг другу, у одной слушательницы курса обнаружили рак щитовидной железы. Впоследствии диагноз «рак» подтвердился при помощи гистологии, и девушку удачно и вовремя прооперировали на ранней стадии. И я подумала вот о чем: такое ведь такое массовое УЗИ на курсах УЗИ – это тоже фактически пример скрининга. И как здорово, что все обошлось у этой девушки.
Вовремя проходить осмотры – это как вовремя отвозить машину на ТО. Вы возите свой автомобиль на техобслуживание? Наверняка да. Я уже говорила, что меня зачастую удивляет очень трепетное отношение к транспортным средствам и очень беспечное к своему организму. Хорошо, что со временем тенденция меняется.