История рентгенолога. Смотрю насквозь: диагностика в медицине и в жизни

Предвижу обвинения в цинизме и разрушении идеалов. Традиционно медицина считается «ручной работой». Действительно, во многом так и есть, от клинического мышления конкретного терапевта или умелых, «умных» рук конкретного хирурга зависит очень многое. Но даже в их штучной работе есть место технологии, отлаженным процессам. Мы уже обсуждали вопрос сочетания искусства и науки в медицине. Наука требует точности, доказательств, логики, расчетов, формул, прогнозов и экспериментов. Все это подразумевает технологические процессы. Тем более в диагностической сфере, которая в наибольшей степени представляет собой именно процесс, к тому же связанный с аппаратурой.
Когда-то был принцип: «Мой аппарат – мои пациенты», но это возможно и оправдано, пока аппаратов наперечет, и они, скорее, заморские чудо-машины, а не диагностический инструмент для рутинных исследований. Тогда единственный в стране магнитно-резонансный томограф стоял только в знаменитом «четвертом управлении», для избранных. Но времена изменились, в каждой клинике сегодня больше оборудования, чем тогда было электрических розеток в самом оснащенном корпусе самой продвинутой больницы. Поэтому акценты естественным образом смещаются с конкретного врача (некогда он был единственный посвященный в таинство, работал на аппарате и консультировал пациентов) в сторону организации процесса. Врач концентрируется на анализе изображений и их исследовании, а проводит его, исследование, укладывает пациента, объясняет последовательность действий, помогает ему рентген-лаборант, и весьма успешно справляется с этой работой. В отношении выстраивания процессов лучевая диагностика близка и лабораторной диагностике, где тоже есть свое разделение функций и конвейеры.
В этой точке плавно перейдем к третьему принципу – информационные технологии, тот самый золотой ключ, инструмент, который позволяет сделать доступным каждому пациенту самое квалифицированное экспертное заключение. Я убежден, что учить цифровым технологиям надо всех руководителей, всех врачей, по меньшей мере сегодняшнего поколения. Практика показывает: исходить из логики «я же научится пользоваться смартфоном интуитивно – и они пусть научатся» – в корне неверно. Надо учить, приучать и врачей, и средний медицинский персонал, и самих пациентов пользоваться цифровыми сервисами.
В этой связи нужны врачи – медицинские кибернетики, медицинские физики. Во многом именно их работа будет формировать и развитие, и повседневную практику отделений диагностики. При этом сегодня выпускники по одной из самых перспективных специальностей – медицинский кибернетик, которой, как говорят на всех уровнях медицинской иерархии, так не хватает, – может найти работу в нескольких федеральных центрах, если есть вакансия, или, что чаще происходит, пройти переподготовку и работать врачами функциональной или ультразвуковой диагностики. Получается, что система еще не готова к активному и рациональному использованию их труда. Тогда как необходимость уже назрела.
Еще больше, чем медицинским специалистам, обучение цифровым возможностям, цифровой инфраструктуре необходимо руководителям. Зачастую управленцы – наиболее отстающее звено в цепи здравоохранения. Когда мы открыли референс-центр и начали принимать на работу врачей, появилась даже петиция против меня, в которой требовалось «остановить развитие «офисной» медицины, прекратить разрушение диагностики». На мой взгляд, за этим стояла не приверженность сложившимся традициям, а косность. Никто же не возьмется сейчас доказывать, что использование трубочки стетоскопа – показатель более высокого уровня компетенции врача, нежели способность применять фонендоскоп, ориентироваться в ЭКГ и рентгеновских снимках. А ведь традиция… Довольно быстро стало ясно, что дело не в расколе медицинского сообщества на традиционалистов и новаторов, а в том, что есть люди, которые просто не хотят не готовы к тому, чтобы кто-то видел данные об их работе, сколько сделано исследований, какая нагрузка на оборудование, как оплачиваются исследования. Волна петиций прошла достаточно быстро, особенно после того, как к нам пришли на работу врачи и увидели своими глазами, что для них создали классные, комфортные условия работы за адекватную плату, предоставили возможность постоянного профессионального совершенствования, избавили от необходимости вариться в собственном соку в отдельно взятой поликлинике в отрыве от коллег. Профессиональное сообщество – это очень питательная и стимулирующая интеллектуальная среда.
 
Ничто так не повышает качество медицинской помощи, как ее прозрачность. Когда и пациенты, и сами врачи видят, что было сделано, обе стороны начинают относиться к процессу с большей ответственностью. Человек понимает, что данные сохранены, снимок не пылится где-то на полке и его невозможно будет раздобыть для консультации с внешним доктором. С другой стороны, когда данные в электронном виде, это даже психологически влияет на отношение специалистов к качеству процессов. Приходится соответствовать определенному уровню, держать планку – да, но при этом врач чувствует и поддержку, возможность посоветоваться, обсудить сомнения.
Как было раньше? Врач принимает пациента, постепенно он понимает, что необходимо посоветоваться с коллегой, он фотографирует изображение на свой телефон и через вотсап отправляет другому врачу. Эдакий импровизированный заочный консилиум. Конечно, удобство изучения оцифрованных изображений высокого качества, доступных в единой системе, трудно сопоставить с рассматриванием картинок на телефоне.
Небольшой экскурс в еще чуть более отдаленное прошлое. Приемное отделение скоропомощной больницы. Экстренно поступает пациент после автокатастрофы. Срочно нужны рентгеновские снимки, и много, надо посмотреть и шейный отдел, и кости таза, и позвоночник, и суставы, руки и ноги. Один за другим снимки сделаны, их несут в проявочную комнату. Теперь надо подождать, когда они проявятся, и посмотреть, получилось или нет. А получалось не всегда с первого раза… Цифровая аппаратура, конечно, упрощает процесс – нажал, и вот оно, изображение, можно его увеличить, если есть необходимость, и сразу понятно, надо ли срочно везти пациента на операцию. Цифровая диагностика ускоряет принятие клинических решений и вообще все процессы, а иногда от этих минут зависит жизнь. Например, сегодня московская скорая помощь, благодаря построенной единой сети, забирая пациента с инфарктом и инсультом, уже знает, в какой из ближайших больниц свободен ангиограф для извлечения тромба и спасения еще одной жизни.
Объединив все аппараты в сеть, мы видим работу и работоспособность каждого из них, сколько исследований проводится, их качество. Можем консультировать друг друга, формировать учебные наборы, учить специалистов на этих исследованиях, обнаруживать какие-либо общие трудности и видеть тренды как в заболеваемости, так и в профессиональных потребностях. С помощью большой сети мы формируем наборы данных, чтобы разработчики искусственного интеллекта тренировали на них алгоритмы, можем собирать эти данные для анализа динамики конкретного пациента. Единая радиологическая информационная система работает и на каждого пациента в отдельности, и на всю структуру здравоохранения в целом – действительно один за всех и все за одного. Пациент сам владеет своими данными и может консультироваться по их поводу с кем ему угодно.
Сейчас формируется такая концепция, как контроль пациента за своими данными. Да, с точки зрения врача, очень часто желания пациентов не имеют под собой достаточного основания, но наша задача объяснять, что необходимо и достаточно в такой ситуации. Впрочем, выбор у пациента сегодня довольно богатый. Я помню, как мы с одним очень известным профессором обсуждали пациента. На экране два снимка – компьютерная томография, двухмерное изображение и в 3D. Профессор со вздохом говорит: а ведь еще и 3D хотят построить. Да, действительно, цифровое изображение можно реконструировать, сделать новые плоскости, представить в объемном виде и даже напечатать в 3D-печать – построить модель органа, патологического образования и таким образом максимально тщательно спланировать сложную операцию. Это сегодня применяется, например, при имплантации или замене какой-то части сустава.