История рентгенолога. Смотрю насквозь: диагностика в медицине и в жизни
Еще один весьма популярный и доступный метод лучевой диагностики, который имеет нулевую лучевую нагрузку, – ультразвуковая диагностика. Миф о ее вредности и опасности тоже бытует все десятилетия ее применения. На мой взгляд, сегодня она почти приблизилась по распространенности к… фонендоскопу, стала едва ли не одним из базовых инструментов в арсенале врачей самых разных специальностей. Конечно, в больнице или в поликлинике используются большие ультразвуковые стойки, но уже появилось много мобильных ультразвуковых аппаратов как планшет, к которым подключается датчик (щуп), и можно проводить исследование. Даже к смартфону можно его подключить. Зачем? Чтобы УЗИ было доступно лечащему (семейному) врачу, а также бригаде в скорой помощи. В Москве такие мобильные УЗИ уже активно используются.
Для пациента ультразвук – максимально безопасный метод диагностики, потому что мы воздействуем на вещество (внутренние органы) звуком, ультразвуковой волной и получаем обратно отраженный сигнал, регистрируем его и получаем изображение – эхо. Поэтому УЗИ сердца, например, называется эхокардиография. Сложность в ультразвуковом исследовании состоит в том, что можно датчик поставить как угодно: под любым углом, слева, справа. Это наименее стандартизованный метод в диагностике. Отчасти поэтому ультразвук довольно часто просят переделать, и лучше сразу его выполнять у врача, который будет заниматься лечением. В отличие, например, от КТ – ее не придется переделывать, если только по прошествии какого-то времени для контроля. Потому что все 64 среза записаны на диск, и с ним можно консультироваться где угодно, разночтений не будет.
Но опять же, в отличие от КТ и другой диагностики с лучевой нагрузкой, ограничений по количеству и частоте ультразвуковых исследований нет, поскольку нет ионизации, и никаких явлений канцеро- или мутагенеза не наблюдается. Уже десятки лет проводят ультразвуковые исследования плода, и эти «плоды» уже сами стали родителями, негативных побочных действий или накопительных эффектов до сих пор не выявлено. Только для врача существует небольшой риск: когда он делает много исследований и постоянно держит датчик одной рукой, из-за вибраций может возникать онемение. Но на пациентах это никак не отражается.
Итак, подведем итог главы: не вся лучевая диагностика связана с лучевой нагрузкой, и не так эта нагрузка страшна, если проводить исследования по назначению, руководствуясь медицинскими показаниями и здравым смыслом.
Полезные тезисы:
1. Вы никогда не получаете то, что заслуживаете – только то, о чем сможете договориться.
2. Врачу можно и нужно задавать врачу прямые вопросы о рисках любого метода диагностики и лечения и возможностях уменьшения этого риска (100 % безопасности в медицине не бывает).
3. Диагностика становится все более безопасной, и при стремительном росте числа исследований нарастает проблема «гипердиагностики» («у нас нет здоровых, есть недообследованные»).
Глава 7. Цифровая диагностика в эмоциях и фактах, или Эксперт как услуга
Мой личный первый врачебный опыт сразу после института – рентгеноскопия желудков, пищеводов, на которых я, собственно, и увидел, как живет и функционирует человеческий организм. Как я уже описывал в другой главе, исследование проводится в кинорежиме, когда пациент выпивает разведенный барий, для того чтобы контрастировать пищевод и отделы желудочно-кишечного тракта, и мы отчетливо видим его неспешное продвижение, все узкие места и препятствия, которые он встречает на пути. Недавно наткнулся на обстоятельный обучающий фильм 1979 года о рентгене желудка.
Конечно, техника поменялась, но суть осталась прежней.
И все прошедшие с тех пор 20 лет, я практически все время решаю одну и ту же проблему. Буквально с момента окончания института ко мне обращались и обращаются друзья и коллеги, спрашивая, где провести то или иное исследование. Согласно укоренившемуся поверью, все окончившие медицинский институт обладают тайным знанием, где скрывают от глаз непосвященных секретные лучшие аппараты КТ, МРТ, управляемые тайной элитой максимально квалифицированных радиологов-диагностов. По мере собственного профессионального взросления менялось и мое отношение к этим запросам. Сначала я испытывал определенную гордость, что посвящен в некие тайны (по меньшей мере так считали обращавшиеся ко мне знакомые, и знакомые знакомых, а также знакомые знакомых знакомых), но в глубине души все же росло сомнение… Во-первых, я вряд ли знаю всех-всех радиологов и всю доступную в городе аппаратуру и в любом случае могу лишь рекомендовать те места и тех людей, которых знаю лично и доверился бы им сам, а во-вторых, и это самое главное, я не знаю ожиданий и ситуации всех людей, которые ко мне обращались с таким запросом. А если это искатели гиперинтенсивных очагов на Т2-взвешенных изображениях или других несуществующих проблем? Тогда что за сюрприз я создаю коллегам? Ведь люди, которые, направлены по рекомендации доктора, автоматически переходят в ранг «по знакомству», что очень часто означает повышенные требования или ожидания. Все же какая-то червоточина, что-то порочное виделось мне в этом восприятии медицины и врачей, настоявшемся на десятилетиях советской системы элитного здравоохранения. В какой-то момент я очень устал от этих постоянных обращений, и тут меня осенило, что, если очень постараться, я могу обеспечить каждого пациента максимально экспертным заключением действительно грамотного специалиста, того самого, которому доверился бы сам. И это стало бы спасением и для меня, с точки зрения бесконечных запросов, и для моих коллег, и, главное, для самих пациентов. Впору было кричать эврика! Я понял, что появились наконец инструменты, чтобы решить эту вековую проблему.
Путь был долгий, но цель, мне кажется, уже близка. На пути к ней вот уже на протяжении почти 20 лет я использовал три принципа (почти как три волшебных предмета в сказке об изумрудном городе, символизирующих мудрость, храбрость и горячее сердце). Первый принцип – это постоянное развитие, постоянное обучение, постоянное повышение уровня компетенции. Второй принцип – организационный: это разделение труда. Это важно, чтобы эксперт, к которому каждый хотел бы попасть со своим снимком, был минимально загружен непрофильными задачами и имел возможность заниматься исключительно анализом изображений и заключениями. Для этого весь «конвейер» проведения исследований необходимо предельно четко структурировать и максимально разделить на шаги и конкретные операции. Такой подход делает любой процесс в любой сфере управляемым. Третий принцип – информационные технологии, которые позволяют соединить пациента с экспертом, ликвидируя трудности логистики – записочки с адресами, неловкие звонки, телефонное недопонимание, долгие разъезды и сидение под дверьми кабинетов. Цифровая диагностика стала чем-то вроде золотого ключика, который может открыть волшебную дверь.
Выстроив работу на этих принципах, за 2021 год мне удалось вместе с командой обеспечить экспертными заключениями миллион пациентов (пока это максимальное значение) – нет, они не приходили один за одним к лучшим экспертам, которых я рекомендовал бы своим знакомым, и, возможно, даже не знают их имен. Миллион пациентов был «принят» с помощью телемедицины. Я шел к этому долго, причем «шел» в буквальном смысле. Когда обивал пороги чиновников, доказывая возможность и целесообразность, в том числе экономико-статистическую, телемедицинских технологий. Когда протягивал кабели между кабинетами, чтобы просто соединить рабочие станции. Все эти шаги делались, чтобы впоследствии таких физических перемещений и лишних телодвижений, а следовательно, временных потерь, было меньше. Постепенно мы соединяли в одну информационную систему больницы, сеть поликлиник, настроили качественную передачу данных. За прошедшие шесть лет удалось соединить сто медицинских организаций в Москве. Это значит, что примерно полторы тысячи аппаратов – МРТ, КТ, маммографы, денситометры, ПЭТ/КТ и другие – напрямую подключены к информационной системе и автоматически выгружают туда данные. Оригинальные, настоящие, объективные данные – ту самую вожделенную и слабо осваиваемую пока бигдату (big data).