История рентгенолога. Смотрю насквозь: диагностика в медицине и в жизни

Для врача очень трудное решение – не лечить болезнь или то, что, возможно, пациент считает таковой. Так же трудно, как поставить диагноз «норма». Это как игра не по правилам. Потому что и пациент ожидает, что врач назначит какое-то лечение, какую-то волшебную таблетку, и она приведет все мироощущение в порядок. Пациенты хотят обследований, откровений, и мало кто скажет им: «Вам лечиться не надо» – и самое главное, объяснит почему.
Конкретность и предметность мышления – бесценное качество для врача-рентгенолога. С одной стороны, это чисто аналитическая специальность, которая предполагает не контакт с пациентами, а работу с оборудованием и информацией – такой доктора Хаус, у которого даже взгляд острый, как пункция. Но одновременно это коммуникативная специальность, потому что предполагает тесное взаимодействие с врачами-клиницистами, коллегами. И эта сторона уже ближе к великому коммуникатору доктору Айболиту.
Среди хирургов редкий специалист скажет пациенту: «Нет, вам не надо делать операцию, еще не исчерпаны возможности консервативного лечения». Однако мудрый хирург скажет, что несделанная операция стоит десяти сделанных.
И это отражение одного из моих самых любимых принципов: принцип мудрого недеяния – у-вэй, согласно книге «Дао дэ Цзин» Лао Цзы. И при этом в истории, с которой я начал эту главу, я принял прямо противоположное решение.
Почему?
В основе решения о том или ином виде лечения или в принципе решения о том, что нет смысла вторгаться в естественные процессы, лежит диагноз. Но он не просто одно-два латинских слова или цифровой код из Международной классификации болезней. Диагноз включает (должен включать) многие характеристики пациента, в том числе функциональные, в том числе ожидания пациента. А чего он хочет? В этом надо помочь ему разобраться. Хочет ли больной онкологическим заболеванием, как в книге Пола Каланити, прожить активно остаток жизни, продолжая работать хирургом? Или как мой друг Слава Грищенко, о котором я рассказывал в начале книги. Это будет один подход и методы лечения. Хочет провести остаток жизни как писатель? Лечение и методы поддержания жизни будут другие. К сожалению, такие рекомендации не описаны в медицинских справочниках и протоколах лечения. Но есть надежда, что постепенно такое чуткое и человечное отношение укоренится. Не может быть обобщенного подхода к каждому человеку, недаром сейчас активно пропагандируют «4П-медицину» как новую концепцию системы здравоохранения. «4П» – это персонализация, предикция (предсказание возможного заболевания), превентивность (предупреждение болезней, профилактика), партисипативность (соучастность), когда в выборе метода диагностики и лечения участвует и врач, и пациент, учитываются все значимые нюансы его жизни.
Конкретность и предметность мышления – бесценное качество для врача-рентгенолога. С одной стороны, это чисто аналитическая специальность, которая предполагает не контакт с пациентами, а работу с оборудованием и информацией – такой доктор Хаус, у которого даже взгляд острый, как пункция. Но одновременно это коммуникативная специальность, потому что предполагает тесное взаимодействие с врачами-клиницистами, коллегами. И эта сторона уже ближе к великому коммуникатору доктору Айболиту.
Полезные тезисы:
1. Несмотря на то что медицинское изображение, результат диагностики представляет собой, безусловно, объективную ценность, трактовать ее приходится субъективно. Потому что при одном диагнозе решения для разных пациентов, разных ситуаций нужны тоже разные.
2. Для врача самый трудный диагноз – норма. Ведь в глазах пациента, если доктор ничего не нашел, значит недоработал и плюс к этому обесценил все опасения и тревоги пациента.
3. Не надо лечить то, что не нуждается в лечении. И в медицине, и в жизни.
 Глава 6. Лучевая нагрузка: мифы и реальность  
«Четверка» – тоже нормальная оценка, в конце концов, не в физтех же буду поступать…» – слоняясь по пустому школьному коридору, я пытался договориться с внутренним перфекционистом по поводу только что полученной «четверки» за пробный экзамен по физике. Решил я все быстро (потому и слонялся по коридору, пока остальные корпели над своими листочками), но, как нетрудно догадаться, небезупречно. Конечно, я был расстроен, но не настолько, чтобы забыть, что за окном весна и у нас с друзьями большие планы на ближайшие выходные. Тогда этого было вполне достаточно для примирения с окружающей реальностью.
 
Я заканчивал медицинский класс в школе № 35. Сейчас она стала № 1535 и неизменно входит в топ-5 московских школ. Надо признать, что уровень обучения и требования всегда были очень высокими, и школьных учителей я вспоминаю по сей день исключительно добрым словом.
Мои размышления были прерваны нашим классным руководителем – учительницей немецкого языка Людмилой Сергеевной. Если при этом словосочетании «учительница немецкого» у вас перед глазами сам собой формируется определенный образ, можете не сомневаться: это Людмила Сергеевна. Она казалась воплощением сдержанности и строгости и на 100 % соответствовала образу классического учителя немецкого. Ordnung! Возможно, у нее и были какие-то немецкие корни. «Почему не на уроке?» – строго спросила она. Я ответил, что сдал физику и поэтому свободен. Она, естественно, поинтересовалась, что я получил. Услышав про «четверку», она оценивающе посмотрела на меня и сказала: «И ты слоняешься в коридоре? Надо пойти и попросить о пересдаче на «пять»». Это было довольно неожиданно и произвело на меня сильное, даже неизгладимое впечатление. Я действительно пошел и сделал это. Пересдал, получил пять. И четко усвоил урок, что в большинстве жизненных ситуаций важно сказать, заявить, что тебе нужно. Как говорят по-английски, you never get what you deserve, you only get what you negotiate («ты никогда не получишь то, что заслуживаешь, только то, о чем сможешь договориться»). Это было в 9–10 классе, и я действительно понял, что нужно уметь договариваться, заявлять о себе, о своем праве, что можешь больше. Это и есть правильный путь к успеху.
Тот юношеский инсайт в школьном коридоре и строгие слова нашей немки Людмилы Сергеевны очень дороги мне. И здесь это воспоминание совсем не случайно. Мне кажется, что роль Людмилы Сергеевны должен был сыграть кто-то и в судьбе юного Рольфа Максимилиана Зиверта (1896–1966) положившего начало радиобиологии и посвятившего жизнь изучению влияния электромагнитного излучения на живые организмы. Его именем в 1979 году была названа единица измерения воздействия рентгеновских лучей на организм, которой сейчас пользуется весь мир.
Легенды о плохой школьной успеваемости выдающихся ученых пользуются большой популярностью, однако не всегда соответствуют действительности. Рольф Зиверт, сын очень состоятельного промышленника, действительно, отличался плохой успеваемостью. Возможно, дело было в экспериментальной школе, куда отдали его продвинутые родители. В любом случае результат был настолько плачевным, что он просто не смог учиться ни в медицинском институте, ни в технологическом, пока не освоил самостоятельно программу высшей школы заново. После чего успешно обучился метеорологии, астрономии, механике и математике, а к тридцати годам наконец получил степень магистра по физике[6].
Примечательно, что Рольф Зиверт появился на свет практически одновременно с первыми публикациями о возможных нежелательных последствиях икс-лучей – не прошло и полугода с момента открытия Рентгена. Один из наиболее известных примеров и, похоже, самый первый: хирург решил воспользоваться нашумевшим открытием и провести сложную операцию по извлечению пули из головы ребенка, случайно оказавшегося жертвой, под рентгеновским контролем, как сказали бы сейчас. Лечащий врач решил провести предварительный тест на себе, закрепив монетку с одной стороны головы, чтобы удостовериться, что икс-луч, направленный с противоположной стороны головы, позволит ее обнаружить. Рентгеновское исследование длилось целый час (!), ведь ожидалась большая и серьезная операция. Эксперимент удался, монетка была прекрасно видна, но через три недели на участке, на который была направлена рентгеновская трубка, выпали волосы, обнажив нормальную здоровую кожу. Идеально круглая лысинка в точности соответствовала диаметру луча, о чем и сообщалось в публикации в Science. Еще через несколько лет скончался от ожогов, полученных в результате постоянной демонстрации рентгеновского излучения на флюорографе, ассистент Томаса Эдисона, создавшего этот аппарат (да, флюорография в определенном смысле его наследие). Задача ассистента была делать снимки своих рук, он считается первой в истории жертвой искусственного ионизирующего излучения. По мере распространения рентгенографии стало очевидно, что врачи, занимающиеся ею, чаще остальных людей страдают заболеваниями крови. Очень быстро пришло понимание, что необходимо выработать стандарты дозирования икс-лучей.