За кровь и деньги (ЛП)
В ТОТ САМЫЙ день, когда Боб Дагган публично объявил об успешном завершении размещения акций Pharmacyclics - 5 августа 2009 г., - в крошечную медицинскую клинику в Спрингфилде, штат Орегон, явилась восьмидесятидвухлетняя женщина.
Клиника располагалась в одноэтажном здании торгового центра, в котором находился продуктовый магазин Albertsons, и являлась филиалом Онкологического института долины Уилламетт, штаб-квартира которого находилась в соседнем городе Юджин. Женщина страдала хроническим лимфоцитарным лейкозом, или ХЛЛ, который вернулся после химиотерапии, в результате чего лимфатические узлы в одной из ее подмышек раздулись до размеров мяча для гольфа.
Наиболее распространенная форма лейкоза у взрослых, CLL ежегодно диагностируется у 21 тыс. американцев преимущественно старшего возраста, что составляет более трети всех новых случаев лейкоза в США в год. Несмотря на то, что CLL относится к относительно редким видам рака, он не является достаточно редким. Поскольку ХЛЛ является медленно прогрессирующим заболеванием, в каждый момент времени с ним сталкивается около 186 000 американцев . Средний возраст пациентов - семьдесят один год, но это не просто болезнь пожилых людей. До 11% пациентов с ХЛЛ моложе пятидесяти пяти лет, так что абсолютное число молодых пациентов все же значительно.
Для врачей лечение ХЛЛ было однообразным и скучным, и, что еще хуже, в течение длительного времени не было никаких серьезных достижений в области лечения ХЛЛ. У большинства пациентов рак рос медленно, и поначалу они просто смирились с этим. Врачи, как правило, осматривали их каждые полгода и сообщали, что анализы крови в норме. Но со временем ситуация ухудшалась, и на одном из таких приемов пациенту рекомендовалось лечение. Тогда темп и ход разговора быстро менялись, и в распоряжении врачей оставалось только два средства. Во-первых, это ковровая химиотерапия, которая без разбора уничтожает как хорошие, так и плохие клетки. Второй вариант - ритуксимаб, препарат моноклональных антител, разработанный Ричардом Миллером и командой компании Idec. Эти методы лечения часто назначались в рамках комбинированной программы лечения. Ремиссии редко длились долго.
Для подгруппы пациентов с определенной генетической мутацией более жестокая химиотерапия может оказаться более эффективной, но даже в этом случае ее могут перенести только молодые пациенты. В противном случае рак обычно возвращался в течение двух-четырех лет. По мере накопления злокачественных В-клеток в лимфатических узлах пациентов эти железы размером с фасоль, расположенные в подмышках, на шее или в желудке, разбухали до размеров апельсина. Пациенты часто теряли вес и чувствовали себя ужасно. Некоторые из них прибегали к пересадке костного мозга, чтобы справиться с сопутствующей костномозговой недостаточностью. Для большинства пациентов болезнь уже не поддавалась лечению, и они погибали от ХЛЛ или осложнений, вызванных ею и химиотерапией, которая разрушала их иммунную систему.
Именно в такой ситуации оказалась восьмидесятидвухлетняя женщина, приехавшая в клинику Willamette. Химиотерапия была уже не в силах помочь ей. Но один из двух онкологов клиники, Джефф Шарман, предложил ей принять участие в новом исследовании, которое проводила компания Pharmacyclics, предлагавшая экспериментальный препарат PCI-32765.
Множество случайных событий сошлись воедино, чтобы создать этот момент. Шарман знал все о компании Pharmacyclics и ее препарате. Он был знаком с Ричардом Миллером в Стэнфорде, где в тридцать один год Шарман, будучи гематологом-онкологом, впервые работал в лаборатории Рона Леви над идеей нарушения сигнализации рецепторов В-клеток при раке крови. Миллер часто посещал лабораторию, где Шарман первоначально нарушил сигнализацию рецепторов В-клеток, но не путем блокирования BTK, а путем воздействия на другую тирозинкиназу Syk. Некоторые врачи Стэнфорда считали, что именно работа Шармана вдохновила Миллера на первые испытания ингибитора BTK на пациентах с лимфомой. А перед уходом из Pharmacyclics Миллер включил пациентов с ХЛЛ в первое испытание PCI-32765 на людях, чтобы было удобнее проводить анализы.
Шарман приехал в Орегон годом ранее, чтобы начать карьеру практикующего врача в Институте рака долины Уилламетт. Тем временем на сайте компании Pharmacyclics под руководством Ахмеда Хамди было расширено исследование препарата PCI-32765, в которое были включены несколько новых врачей-ученых, клинических исследователей, которые могли набирать пациентов для участия в исследовании. Шарман записался сам и теперь убеждал пожилую женщину, страдающую ХЛЛ, пройти курс лечения ингибитором BTK компании Pharmacyclics.
Шарман ввел пациентку в базу данных, чтобы она могла получить доступ к экспериментальному препарату. Он также позвонил Хамди. Шарман предупредил Хамди, что количество лейкоцитов в крови пациента может увеличиться. Увеличение количества лейкоцитов обычно означает, что рак прогрессирует, но Шарман знал из своего опыта ингибирования Syk в Стэнфорде, что количество лейкоцитов может со временем снизиться.
"Не пугайтесь, - сказал Шарман.
На следующий день пациентка вернулась в клинику, чтобы сдать кровь, и оказалось, что уровень лейкоцитов в ее крови действительно повысился, как и предполагал Шарман. Вечером, стоя на грязном заднем дворе, Шарман позвонил Хамди, чтобы поговорить с ним об этом. Хамди пришел в ужас. Неужели лекарство усилило рак?
"Мы вызываем гиперпрогрессию?" Хамди рявкнул в телефонную трубку.
Но Шарман чувствовал, что под шумом происходит что-то еще, какой-то сигнал.
"Я прощупал ее подмышечные лимфатические узлы, и они стали меньше", - ответил Шарман.
Для Шармана набухшие или твердые шишки под кожей были самым верным симптомом рака крови, указывающим на то, что в лимфатических узлах скопилось большое количество раковых белых кровяных клеток. То, что лимфатические узлы уменьшились, означало, что происходит что-то хорошее. Шарман выразил уверенность в том, что со временем количество лейкоцитов начнет снижаться, как это происходило с ингибитором Syk, над которым он работал в Стэнфорде, - препаратом фостаматиниб.
Хамди назначил компьютерную томографию. И действительно, снимки показали уменьшение опухших лимфатических узлов пациента более чем на 25%.
Вскоре после этого лимфатические узлы пожилой пациентки уменьшились на более чем на 50%, и она почувствовала себя лучше. Во время недельного перерыва в лечении у пациентки снизилось количество лейкоцитов в крови. В результате была зафиксирована частичная реакция пациентки на препарат. Позже, осенью, Шарман включил в программу еще одного пациента с рецидивом ХЛЛ, 62-летнего человека, который в течение многих лет работал таксистом в Джуно, штат Аляска. У него также наблюдалась частичная ремиссия на фоне приема PCI-32765.
В Саннивейле сообщение о частичных ответах было встречено с чувством облегчения. В течение первых нескольких месяцев испытаний не было никаких признаков того, что препарат что-то делает. Вреда от него не было, что хорошо, но и улучшения состояния пациентов тоже не наблюдалось.
Когда на пятничном совещании Дагган узнал о первой частичной ремиссии, он вскочил на стол в конференц-зале и станцевал ирландскую джигу. Позже Дагган будет отрицать, что когда-либо танцевал этот танец. Но для Глена Райса этот момент стал незабываемым.
Глава 6.
The
Big
Easy
В начале декабря 2009 г. в Новом Орлеане наступило похолодание, и температура воздуха опустилась до 30 градусов. Боб Дагган появился в городе, одетый по погоде, один из двадцати одной тысячи участников ежегодной встречи Американского общества гематологии, четырехдневного собрания, известного в лекарственном бизнесе как ASH. Дагган был малоизвестен среди собравшихся, как и его компания. Pharmacyclics только недавно проявила интерес к гематологии - отрасли медицины, занимающейся заболеваниями крови.